Événements indésirables & analyses Pratiquer C 🩺 Données de santé — anonymisation requise ⚠️ Mouvant🔎 À vérifier

Aide à la structuration d'une analyse de causes (CREX / RMM / ALARM)

Structurer le récit d'un événement indésirable selon une grille d'analyse des causes (méthode ALARM / arbre des causes), préparer les questions du CREX/RMM et rédiger un projet de compte rendu et de plan d'actions.

Gestionnaire de risques · Responsable Qualité & GDR (sanitaire) — Outils : Claude Chat, Claude Cowork

🩺 Données de santé — anonymisation requise. Ce cas manipule des données de santé ou des données sensibles (art. 9 RGPD ; secret, art. L.1110-4 CSP). Règle d'or : jamais de données identifiantes dans un outil IA non certifié — anonymiser/pseudonymiser systématiquement avant tout traitement. Voir Gouvernance et garde-fous.

Données requises

  • Récit anonymisé d'un événement (chronologie) — fictif pour l'atelier
  • Grille ALARM (catégories de facteurs contributifs) en vigueur
  • Trame de compte rendu du CREX/RMM de l'établissement

Résultat attendu

Chronologie structurée, causes immédiates et facteurs contributifs organisés par catégorie ALARM, questions à poser en séance, projet de plan d'actions.

Garde-fous

Prompt prêt à l'emploi

Tu prépares une analyse approfondie des causes d'un événement indésirable pour un CREX/RMM. À partir du récit fourni (100 % fictif, anonymisé), produis : 1) une chronologie factuelle ; 2) un classement des facteurs contributifs selon les catégories de la grille ALARM (facteurs liés au patient/à la personne, aux tâches, à l'individu, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation, au contexte institutionnel, et aux systèmes d'information) ; 3) une distinction claire causes immédiates / causes profondes ; 4) une liste de questions à poser en séance ; 5) un projet de plan d'actions. Ne conclus rien que le récit ne permette d'établir ; distingue les faits des hypothèses à valider collectivement.

Jeu de données fictif

Récit synthétique d'une erreur médicamenteuse évitée dans un service fictif.

Tous les jeux de données du site sont 100 % fictifs/synthétiques — aucune donnée réelle, aucune donnée de santé.

Mode atelier

Durée : 120 min

Objectifs

  • Structurer une analyse ALARM à partir d'un récit
  • Préparer un CREX en gardant l'analyse collective

Déroulé

  1. Charger le récit fictif
  2. Générer la grille ALARM
  3. Préparer les questions de séance
  4. Rédiger le projet de plan d'actions

Accéder au kit d'atelier (code requis)

Sources

Statut de fiabilité : C Corroboré — sources secondaires.

Pourquoi ce cas

L’analyse approfondie reste le point faible des déclarations — environ une sur deux jugée insuffisante par la HAS. Sur les 4 630 EIGS transmis à la HAS en 2024 (+13 % vs 2023 ; 16 060 déclarations reçues de mars 2017 au 31 décembre 2024), structurer la trame en amont fait gagner du temps de séance et améliore la qualité du retour d’expérience. Temps gagné : la mise en forme et le cadrage de l’analyse, au profit de la réflexion collective.

Points de vigilance

🔎 À vérifier / évolutif : la mise à jour 2026 du guide HAS (suite au protocole de Londres 2024) fait évoluer la grille ALARM, avec l’ajout d’une catégorie dédiée aux systèmes d’information et à la technologie. Le prompt liste 8 catégories : à confronter à la version en vigueur au moment de l’usage. Cette fiche porte le badge 🩺 — anonymisation stricte, voir Gouvernance et garde-fous.

Comment le jouer

  1. L’IA ne remplace pas la séance : elle prépare la trame et les questions.
  2. Distinguez toujours faits et hypothèses ; les hypothèses se valident en collectif.
  3. Validez le plan d’actions en CREX/RMM — jamais en sortie brute de l’outil.

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